様式第1号(第8条関係)

稲美町空き家活用支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日

稲美町長　様
申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　(※)

(※)法人の場合は、記名押印してください。

電話番号

稲美町空き家活用支援事業を下記のとおり実施したいので、補助金　　　　　　　円を交付願いたく、稲美町空き家活用支援事業補助金交付要綱第8条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

1　建物所在地　　稲美町　　　　　　　　　

2　事業の着手予定年月日　　　　　年　　月　　日
　 事業の完了予定年月日　　　　　年　　月　　日

同　意　書

　
　稲美町空き家活用支援事業の申請にあたり、以下について同意します。

　1.稲美町税等の納税状況について確認すること。

　2.稲美町空き家活用支援事業補助金交付要綱に規定する補助金の取得状況について
確認すること。

　3.稲美町空き家活用支援事業補助金交付要綱に基づき、空き家確認のため、水道使用
　　量に関する調査と当該空き家の所有に関する情報(登記など)を稲美町水道事業を管
　　理する稲美町長に開示すること。また、稲美町水道事業を管理する稲美町長から水
　　道使用量に関する情報を開示すること。

(※)法人の場合は、記名押印してください。
法人以外でも、本人(代表者)が手書きしない場合は、
記名押印が必要です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　(※)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
【添付書類】
(1)　稲美町空き家活用支援事業補助金収支予算書（様式第2号）
(2)　稲美町空き家活用支援事業補助金実施計画書（様式第3号）
(3)　稲美町空き家活用支援事業補助金工事費内訳表（様式第4号）
(4)　工事費見積明細書
(5)　建物図面（付近案内図、配置図、改修前後の平面図）
（6） 設備機器のカタログの写し（第5条に該当する設備機器に限る。）
（7） 空き家の写真（外観及び改修予定の居室等）
(8)　土地・建物の登記事項証明書
(9)　台所・浴室・便所等の設備の設置年が確認できる書類
(10) 稲美町空き家活用支援事業補助金誓約書（様式第5号）
(11) 空き家所有者の承諾書※
(12) 稲美町空き家活用支援事業補助金耐震性能確認書（様式第6号）※
(13) 世帯全員の住民票の写し
(14) その他町長が必要と認める書類
※必要に応じて添付