様式第3号(第8条関係)

稲美町空き家活用支援事業補助金実施計画書

1.申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[該当する項目に記入してください。]	
(1)住　　　所	〒
	
(2)氏　　　名		
(3)連　絡　先	電話　　　　　　　　　　　　　　　Fax	

2.空き家の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[該当する項目に記入、又は☑を入れてください。]	
(1)建物所在地	　稲美町　　　　　　　　　　　	
(2)建築時期	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　頃建築	
(3)空き家の期間	　　　　年　　　　か月	
(4)所有関係	□所有 (□取得済　□取得予定)	
	□賃借 (□契約済　　□契約予定)　□使用貸借(借主)　□その他(　　　　　)	
	所有者氏名：	申請者との関係：	
	所有者住所：	
(5)改修の必要性	箇所	改修の要否	現在の状態	
	浴室（　　　　年設置）	□要　□不要	□なし　□損傷大　□その他(　　　　　　)	
	便所（　　　　年設置）	□要　□不要	□なし　□損傷大　□その他(　　　　　　)	
	台所（　　　　年設置）	□要　□不要	□なし　□損傷大　□その他(　　　　　　)	
	屋根	□要　□不要	□損傷大　　　　　□その他(　　　　　　)	
	壁・床	□要　□不要	□損傷大　　　　　□その他(　　　　　　)	
	その他(　 　　　)	□要　□不要	□損傷大　　　　　□その他(　　　　　　)	
(6)使用目的	□自己居住　□自己業務　□賃貸　□使用貸借(貸主)　□その他(　　　　　　　)	
(7)業務内容
※事業所の場合に記入	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(8)入居又は業務
開始時期等	　　　　　　　年　　　　　月頃　　賃貸等の場合：居住・業務予定年数　　　年間	

3.補助金交付申請の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　[該当する項目に記入、又は☑を入れてください。]
(1)世帯区分	□若年世帯　　□子育て世帯　　□UIJターン世帯　　□一般世帯	
(2)補助対象工事費	　　　　　　　　　　　　　　　円　･･･((A)－(B)－(C))	
①全体工事費	　　　　　　　　　　　　　　　円　･･･(A)	
②本事業以外の
　補助制度の活用	□なし	
	□あり	
	事業名：　　　　　　　　事業　□国制度　□県制度　□町制度　□その他	
	補助対象経費：　　　　　　　　　円　･･･(B)	
	補助金額：　　　　　　　　　円　	
③本事業の
補助対象外経費	　　　　　　　　　　　　　　　　円　･･･(C)　※②の補助対象となる経費を除く	
(3)交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円