様式第6号(第8条関係)
　　年　　月　　日

稲美町空き家活用支援事業補助金耐震性能確認書

稲美町長　様
確認者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　      
(　　)建築士　(　　)登録第　　　　　　　　 号
　　建築士事務所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　
(　　)建築士事務所(　　)知事登録第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　電話番号：
　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日付けで　　　 　　　　が補助金交付申請した改修建築物の耐震性能は下記のとおりです。
なお、下記及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

記
　　※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
1	(1)所在地		
建物概要	(2)用途		□自己用( □居住用　□業務用 )　 □左記以外	
	(3)規模
　改修前：上段(　)書
　改修後：下段	地上	(　　　　)	階	地下	(　　　　)	階	
		建築面積：　　　　　　　　　　　　　	(　　　　)
　　　　　㎡	延べ面積：	(　　　　)
　　　　　　　㎡	
2　耐震診断の方法	□「木造住宅の耐震診断と補強方法」
( □ 一般診断法　　□ 精密診断法 )
□「2012年改訂版　木造住宅の耐震診断と補強方法」
( □ 一般診断法　　□ 精密診断法 )
□「既存鉄骨造建築物の耐震診断指針」(1996年版、2011年版)による耐震診断
□「既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準」
( □ 第1次診断法　 □ 第2次診断法　 □ 第3次診断法 )
□「既存鉄骨鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準」
( □ 第1次診断法　 □ 第2次診断法　 □ 第3次診断法 )
□建築基準法施行令(昭和25年政令第338号)第3章第8節に規定する構造計算による耐震診断
□その他( 診断方法：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
3　改修前における耐震診断結果
　評点　　　　　　	(所見)
　
	
4　改修後における耐震診断結果
　評点　　　　　　	(耐震改修の方針)
	
	(具体的な補強方法)
	
5　備　考		
※この様式は、改修建築物が昭和56年5月31日以前に着工された空き家の場合のみ提出すること。