様式第1号(第6条関係)

稲美町障害者通所費助成申請書兼請求書

　　　年　　月　　日
　　稲美町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
稲美町障害者通所費助成事業実施要綱第6条の規定に基づき、下記のとおり通所費の助成を申請・請求します。

申請者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞	生年月日	　　年　　　月　　　日	
	住所		電話番号		

【申請内容】
通所施設名		
施設からの交通費支給の有無	□有　　　　　　　□無	
通
所
方
法	通所方法①	□神姫バス　□施設送迎　□ＪＲ　□山陽電車　□その他( 　　　　　　　)
区　間（　　　  　　　　）から（　  　　　　　　）	
	通所方法②	□神姫バス　□施設送迎　□ＪＲ　□山陽電車　□その他( 　　　　　　　)
区　間（　　　  　　　　）から（　  　　　　　　）	

【助成申請額】※通所費月額及び助成申請額は１円未満切捨。助成申請額の上限は1万円。
	通所費月額 × 補助率 ＝ 助成申請額	助成申請額合計(①＋②)	助成決定額
※町記入欄	
	通所方法…①	通所方法…②			
4月	円 × 1/2	円 × 1/2	円	円	
5月	円 × 1/2	円 × 1/2	円	円	
6月	円 × 1/2	円 × 1/2	円	円	
7月	円 × 1/2	円 × 1/2	円	円	
8月	円 × 1/2	円 × 1/2	円	円	
9月	円 × 1/2	円 × 1/2	円	円	
10月	円 × 1/2	円 × 1/2	円	円	
11月	円 × 1/2	円 × 1/2	円	円	
12月	円 × 1/2	円 × 1/2	円	円	
1月	円 × 1/2	円 × 1/2	円	円	
2月	円 × 1/2	円 × 1/2	円	円	
3月	円 × 1/2	円 × 1/2	円	円	
合計	円	円	

【施設証明欄】

	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	
通所日数	
　日	
　日	
　日	
　日	
　日	
　日	
　日	
　日	
　日	
　日	
　日	
　日	

上記の内容は、事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　　　　　　　     　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　     　　
　　　　　　　　　　　     　　施設長名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

【振込口座】
私が受領する障害者通所費助成金について、下記指定口座への振込を依頼します。
振込先口座

振込先口座

	金融機関名	銀行 　　　　　　　　　本店
信用金庫 　　　　　　　　　支店
農協 　　　　　　　　　支所	
		金融機関コード					支店番号				
	預金種別	普通　　・　　当座	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		

【提出書類】
□費用の負担を証明する書類(定期乗車券の写し、施設が発行する通所費の領収書)
※必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。