様式第3号(第15条関係)
工事中間前金払認定請求書	
年　　月　　日	
稲美町長　様	
	所在地		
	氏　名		※	
	※法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人
(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。	
　下記工事について、中間前金払の要件を具備していることの認定を請求します。	
工事名		
工事場所	加古郡稲美町　　　　　　地内	
契約年月日	年　　月　　日	
工期	年　　月　　日	から	年　　月　　日	まで	
	(当該年度の工期	
	年　　月　　日	から	年　　月　　日	まで)	
契約金額	　￥	
	(当該年度の出来高予定額	￥	)	
備考	(添付書類)
・工事履行報告書
・工事の進捗状況を表示した工程表
・出来高が確認できる資料(数量表、図面、写真等)	
※注意	・認定に必要な資料として、上記添付書類を工事担当課に提出すること。
ただし、これらの資料以外の資料の提出を求めることがあります。
・債務負担行為等に係る契約の場合は、契約金額及び工期の欄に請求しようとする年度に係る事項(出来高予定額・工期)をかっこ内に併せて記入すること。