様式第6号(第16条関係) 
工事中間前払金交付申請書	
年　　月　　日	
稲美町長　様	
	所在地		
	氏　名		※	
	※法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人
(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。	
　下記工事に係る中間前払金を交付してくださるよう申請します。	
工事名		
工事場所	加古郡稲美町　　　　　　地内	
契約年月日	年　　月　　日	
工期	年　　月　　日	から	年　　月　　日	まで	
	(当該年度の工期	
	年　　月　　日	から	年　　月　　日	まで)	
契約金額	　￥	
	(当該年度の出来高予定額	￥	)	
中間前払金額	　￥	
備考	(添付書類)
・保証事業会社の保証証書の原本及びその写し1部を添付すること。
	
※注意　債務負担行為等に係る契約の場合は、契約金額及び工期の欄に請求しようとする年度に係る事項(出来高予定額・工期)をかっこ内に併せて記入すること。