様式第7号(第16条関係)
工事中間前払金請求書	
　　￥               　     －	
	
契約金額	￥	
	
振込先金融機関	
金融機関名		銀　　行	支店	
		信用金庫		
		農　　協		
		信用組合		
預金種別	　　普通預金	
前払金専用
口座番号		
フリガナ		
口座名義		
			
上記のとおり請求します。	
	
　　年　　月　　日	
	
稲美町長　様	

	所在地		
	氏　名		※	
	※法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人
(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。