[2022年12月16日]
介護保険に関する各種申請書等がこちらからダウンロードできます。添付書類が必要な場合がありますので、ご不明な時はお問い合わせください。(介護保険係への直通電話 079-492-9139)
郵送の場合は、〒675-1115 加古郡稲美町国岡1丁目1番地 稲美町役場 健康福祉課 介護保険係までお願いします。
窓口の場合は、稲美町役場内のいきがい創造センター1階事務室にお越しください。
介護保険 要介護・要支援 認定申請書
介護保険 要介護・要支援 認定申請書 (ファイル名：ninteishinseisho.pdf サイズ：96.18KB)介護保険被保険者証(お手元にある場合)、相談受付票(新規・区分変更の場合)、医療保険の保険証の写し(40歳以上65歳未満の方)、受給資格証明書(転入される方で、前の保険者で要介護・要支援認定を受けられている方)の添付をお願いします。
要介護認定申請 相談受付票
要介護認定申請 相談受付票 (ファイル名：01ninnteisinseiuketukehyou.xls サイズ：45.50KB)要介護・要支援認定の新規・区分変更の申請をされる場合は相談受付票をご記入の上、要介護・要支援認定申請書に添付をお願いします。
介護サービス計画作成等のための情報提供申込書兼誓約書
介護サービス計画作成等のための情報提供申込書兼誓約書 (ファイル名：02jouhouteikyou_keamane.doc サイズ：38.00KB)事業所の方はこちらの申込書をご利用ください。1件につき、コピー代として10円頂きます。郵送の場合は、10円×件数分の切手と、切手を貼付した返信用封筒(3件程度まで84円)の同封をお願いします。
要介護認定調査票等情報提供申込書
要介護認定調査票等情報提供申込書 (ファイル名：03jouhouteikyou.docx サイズ：17.87KB)施設の申込みに必要な場合は、こちらの申込書をご利用ください。介護サービス計画作成等に必要な場合は、上の「介護サービス計画作成等のための情報提供申込書兼誓約書」の方をご利用ください。 1件につき、コピー代として10円頂きます。郵送の場合は、10円×件数分の切手と、切手を貼付した返信用封筒(3件程度まで84円)の同封をお願いします。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (ファイル名：04kyotaku.doc サイズ：44.00KB)介護保険被保険者証の添付をお願いします。郵送の場合は、切手を貼付した返信用封筒の同封をお願いします。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護)(ファイル名：05kyotakusyoukibo.doc サイズ：49.00KB)介護保険被保険者証の添付をお願いします。郵送の場合は、切手を貼付した返信用封筒の同封をお願いします。
介護保険 被保険者証等 再交付申請書
介護保険 被保険者証等 再交付申請書 (ファイル名：saikouhu.xlsx サイズ：15.58KB)申請時には本人確認のための証明書(免許証等)の提示が必要です。 申請書に個人番号を記載した場合は、マイナンバーの番号確認書類および本人確認書類が必要です。
介護保険負担限度額制度 ※制度の概要については、「介護保険負担限度額認定について」をご覧ください。
介護保険負担限度額認定について (ファイル名：06kaigo_gendo1.doc サイズ：58.00KB)申請により、介護保険施設(特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護医療院)に入所中(ショートステイ含む)の方の食費・居住費を軽減する制度です。生活保護受給中または世帯全員が住民税非課税で、基準以下の資産状況の方が対象です。負担軽減の有効期間は、毎年8月1日～7月31日で、申請月の1日から有効です。継続して認定を受けるには、毎年申請が必要です。
介護保険負担限度額認定申請書 (ファイル名：07kaigo_gendo2.docx サイズ：33.47KB)(1)申請書裏面の同意書(本人と配偶者分をご記入の上、押印してください) (2)本人・配偶者の預金通帳の口座情報が記載されたページと、記帳して最新の残高が反映された直近2か月分の収支の分かるページの写し(年金の受取口座は必須、複数所有している場合はすべて) (3)本人、配偶者の有価証券等の写し ※配偶者は、世帯分離している配偶者または内縁関係の者を含みます。 (1)～(3)を添付の上、ご提出をお願いします。
介護保険負担限度額認定申請書(記入例) (ファイル名：08kaigo_gendo3.docx サイズ：43.86KB)介護保険負担限度額認定申請書(記入例)です。
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書・委任状 (ファイル名：09kougakukaigosyoukan.doc サイズ：69.50KB)※両面印刷して使用してください。
介護保険高額介護サービス費受領委任承認申請書 (ファイル名：10kougakujuryouinin.doc サイズ：42.00KB)介護保険高額介護サービス費受領委任承認申請書です。
住宅改修費支給申請書 ※支給対象の可否を事前にお問い合わせください。
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給事前申請書兼確認書(償還払用) (ファイル名：11zjuukaishoukan1.doc サイズ：63.50KB)介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給事前申請書兼確認書(償還払・工事前申請用 ※利用者の方が事業所にいったん全額を支払い、後から町が利用者の方に保険給付分を支払う)です。
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書兼請求書(償還払用) (ファイル名：12zjuukaishoukan2.doc サイズ：59.50KB)介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書兼請求書(償還払・工事後申請用)です。
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費受領委任払承認申請書 (ファイル名：13zjuukaijuryouinin1.docx サイズ：23.99KB)介護保険居宅介護(予防)住宅改修費受領委任払承認申請書(受領委任払・工事前申請用 ※利用者の方が事業所に自己負担分を支払い、後から町が事業所に保険給付分を支払う)です。
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書兼請求書(受領委任払用) (ファイル名：14zjuukaijuryouinin2.docx サイズ：20.71KB)介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書兼請求書(受領委任払・工事後申請用)です。
介護保険居宅介護(予防)住宅改修費承認内容変更届出書(償還払・受領委任払用) (ファイル名：15zjuukaihenkou.doc サイズ：46.00KB)介護保険居宅介護(予防)住宅改修費承認内容変更届出書(償還払・受領委任払用) です。
住宅改修が必要な理由書 (ファイル名：16jyukai_riyuusyo.doc サイズ：52.00KB)住宅改修が必要な理由書です。
介護保険居宅介護(予防)住宅改修工事費内訳書 (ファイル名：17jyukai_utiwakesyo.xls サイズ：38.00KB)介護保険居宅介護(予防)住宅改修工事費内訳書です。
住宅改修費支給事前申請に関する承諾書 (ファイル名：18jyukai_syoudakusyo.doc サイズ：36.00KB)要介護・要支援の認定を受けていない方で、住宅改修をお急ぎの場合は、こちらの承諾書を事前申請書に添付してください。
福祉用具購入費支給申請書 ※支給対象の可否を事前にお問い合わせください。
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書兼請求書(償還払用) (ファイル名：19yougushoukan.doc サイズ：54.00KB)介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書兼請求書(償還払用 ※利用者の方が事業所にいったん全額を支払い、後から町が利用者の方に保険給付分を支払う)です。
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費受領委任払承認申請書 (ファイル名：20yougujuryouinin.doc サイズ：47.00KB)介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費受領委任払承認申請書(受領委任払用 ※利用者の方が事業所に自己負担分を支払い、後から町が保険給付分を事業所に支払う)です。
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書兼請求書(受領委任払用) (ファイル名：21yougujuryouinin2.doc サイズ：54.00KB)介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書兼請求書(受領委任払用) です。
福祉用具購入費変更届出書(受領委任払) (ファイル名：22yougujuryouinin3.doc サイズ：39.00KB)福祉用具購入費変更届出書(受領委任払) です。
福祉用具が必要な理由書 (ファイル名：23yougu_riyuusyo.xlsx サイズ：14.93KB)申請書の福祉用具の必要な理由の欄に書ききれない場合はこちらの理由書をご利用ください。
福祉用具貸与例外給付申請書
介護保険福祉用具貸与例外給付申請書 (ファイル名：24yougu_reigai.xls サイズ：60.50KB)介護保険福祉用具貸与例外給付申請書です。
介護給付費過誤申立書 ※介護給付費明細書請求(取り下げ)依頼書、介護給付費過誤申立書、介護給付費明細書(正・誤)をあわせてご提出ください。
介護給付費明細書請求(取り下げ)依頼書 (ファイル名：25kago_irai.doc サイズ：46.00KB)介護給付費明細書請求(取り下げ)依頼書、介護給付費過誤申立書、介護給付費明細書(正・誤)をあわせてご提出ください。
介護給付費過誤申立書 (ファイル名：26kago_moushitate.doc サイズ：60.50KB) 介護給付費明細書請求(取り下げ)依頼書、介護給付費過誤申立書、介護給付費明細書(正・誤)をあわせてご提出ください。
介護保険事業者 事故報告書
介護保険事業者 事故報告書 (ファイル名：27zikohoukokusyo.xls サイズ：41.50KB)介護保険事業者 事故報告書です。
介護保険 住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居) 連絡票
介護保険 住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居) 連絡票 (ファイル名：juushotitokureirennrakuhyou.xls サイズ：33.50KB)介護保険 住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居) 連絡票です。
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算届出関係
介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書作成シート (ファイル名：syoguyoushiki2022.xlsx サイズ：301.89KB)介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書作成シートです。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (ファイル名：004kaigotaiseitodoke.xlsx サイズ：23.50KB)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書です。
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (ファイル名：taiseijyoukyou2022.xlsx サイズ：81.00KB)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表です。
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (ファイル名：sougoutaiseitodoke.docx サイズ：22.72KB)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書です。
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (ファイル名：sougoutaiseiichiran2022.xls サイズ：63.50KB)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表です。
実績報告様式 (ファイル名：005jissekihoukoku.docx サイズ：41.25KB)実績報告様式です。
変更届出書 (ファイル名：kaizenhenkoutodokedesho.doc サイズ：45.00KB)変更届出書です。
「介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書作成シート」は兵庫県と共通の様式です。
法人一括で作成し県へ届け出る場合は、県へ提出した計画書の写しを提出いただいても問題ありませんが、「体制等に関する届出書」及び「体制等状況一覧表」についても提出してください。
兵庫県外の事業所と法人一括で届け出する場合は国様式でも提出いただけます。
〒675-1115
加古郡稲美町国岡1丁目1番地
稲美町役場 健康福祉課 介護保険係(いきがい創造センター内)
電話番号 079-492-9139(直通)
ファックス 079-492-6768
介護保険係窓口または郵送
加算を算定または変更する月の2カ月前まで
令和3(2021)年度介護報酬改定に係る変更届出関係(介護給付)
介護報酬変更届出に係る関係書類 (ファイル名：00.ichiran.docx サイズ：25.26KB)介護報酬変更届出に係る関係書類です。
様式2号 変更届出書(様式第2号) (ファイル名：1.henkoutodoke.doc サイズ：46.00KB)様式2号 変更届出書(様式第2号)です。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (ファイル名：2.taiseitodoke.xlsx サイズ：23.57KB)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書です。
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1－1) (ファイル名：3.taiseijyoukyou2021.xlsx サイズ：76.77KB)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1－1)です。
介護給付の割引率について(別紙5－2) (ファイル名：4.waribikiritu5-2.xlsx サイズ：16.72KB)介護給付の割引率について(別紙5－2)です。
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7) (ファイル名：5.bessi7.xlsx サイズ：21.50KB)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)です。
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3) (ファイル名：6.bessi12-3.xlsx サイズ：18.45KB)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3)です。
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-5) (ファイル名：7.bessi12-5.xlsx サイズ：19.43KB)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-5)です。
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6) (ファイル名：8.bessi12-6.xlsx サイズ：19.63KB)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-6)です。
医療連携体制に係る届出書 (ファイル名：9.iryourennkeitaisei.xls サイズ：64.50KB)医療連携体制に係る届出書です。
ADL維持等加算に係る届出書(別紙19) (ファイル名：10.bessi19.xlsx サイズ：16.48KB)ADL維持等加算に係る届出書(別紙19)です。
実務経験証明書 (ファイル名：11.jitumukeiken.xls サイズ：34.00KB)実務経験証明書です。
情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(別紙10-5) (ファイル名：12.bessi10-5.xlsx サイズ：14.89KB)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(別紙10-5)です。
特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(別紙10-3) (ファイル名：13.bessi10-3.xlsx サイズ：17.98KB)特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(別紙10-3)です。
特定事業所集中減算判定票・特定事業所集中減算集計票(別紙10-6) (ファイル名：14.bessi10-6.xls サイズ：128.50KB)特定事業所集中減算判定票・特定事業所集中減算集計票(別紙10-6)です。
特定事業所加算(A)に係る届出書(別紙10-4) (ファイル名：15.bessi10-4.xlsx サイズ：15.63KB)特定事業所加算(A)に係る届出書(別紙10-4)です。
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8) (ファイル名：16.bessi8.xlsx サイズ：17.87KB)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)です。
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12) (ファイル名：17.bessi12.xlsx サイズ：20.89KB)サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12)
