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介護保険関連の申請書

[2022年12月16日]

介護保険に関する各種申請書等がこちらからダウンロードできます。添付書類が必要な場合がありますので、ご不明な時はお問い合わせください。(介護保険係への直通電話 079-492-9139)

郵送の場合は、〒675-1115 加古郡稲美町国岡1丁目1番地 稲美町役場 健康福祉課 介護保険係までお願いします。

窓口の場合は、稲美町役場内のいきがい創造センター1階事務室にお越しください。

介護保険 要介護・要支援 認定申請書

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要介護認定申請 相談受付票

介護サービス計画作成等のための情報提供申込書兼誓約書

要介護認定調査票等情報提供申込書

  • 要介護認定調査票等情報提供申込書 (ファイル名:03jouhouteikyou.docx サイズ:17.87KB)

    施設の申込みに必要な場合は、こちらの申込書をご利用ください。介護サービス計画作成等に必要な場合は、上の「介護サービス計画作成等のための情報提供申込書兼誓約書」の方をご利用ください。 1件につき、コピー代として10円頂きます。郵送の場合は、10円×件数分の切手と、切手を貼付した返信用封筒(3件程度まで84円)の同封をお願いします。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護保険 被保険者証等 再交付申請書

介護保険負担限度額制度   ※制度の概要については、「介護保険負担限度額認定について」をご覧ください。

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書

住宅改修費支給申請書   ※支給対象の可否を事前にお問い合わせください。

福祉用具購入費支給申請書   ※支給対象の可否を事前にお問い合わせください。

福祉用具貸与例外給付申請書

介護給付費過誤申立書   ※介護給付費明細書請求(取り下げ)依頼書、介護給付費過誤申立書、介護給付費明細書(正・誤)をあわせてご提出ください。

介護保険事業者 事故報告書

介護保険 住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居) 連絡票

「介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書作成シート」は兵庫県と共通の様式です。

法人一括で作成し県へ届け出る場合は、県へ提出した計画書の写しを提出いただいても問題ありませんが、「体制等に関する届出書」及び「体制等状況一覧表」についても提出してください。

兵庫県外の事業所と法人一括で届け出する場合は国様式でも提出いただけます。

提出先等

〒675-1115

加古郡稲美町国岡1丁目1番地

稲美町役場 健康福祉課 介護保険係(いきがい創造センター内)

電話番号 079-492-9139(直通)

ファックス 079-492-6768

提出方法

介護保険係窓口または郵送

提出期限

加算を算定または変更する月の2カ月前まで

令和3(2021)年度介護報酬改定に係る変更届出関係(介護給付)

お問い合わせ

稲美町 健康福祉部 健康福祉課 介護保険係
電話: 079-492-9139(直通) 
ファックス: 079-492-6768
E-mail: kenko-h@town.hyogo-inami.lg.jp